予約フォーム 合同遠隔ヒーリング 2017/11/3 予約フォーム (1)メニューをお選びください 合同遠隔ヒーリング 1ヶ月分 5000円(毎月1日・15日)合同遠隔ヒーリング 2ヶ月分 10000円(毎月1日・15日)合同遠隔ヒーリング 3ヶ月分 15000円(毎月1日・15日) 合同遠隔ヒーリング 4ヶ月分 20000円(毎月1日・15日)合同遠隔ヒーリング 5ヶ月分 25000円(毎月1日・15日 )合同遠隔ヒーリング 6ヶ月分 30000円(毎月1日・15日) 合同遠隔ヒーリング 12ヶ月分 60000円(毎月1日・15日) (2)お名前(フルネーム)(*)読み方が難しい場合、後ろに「ふりがな」をお願いします (3)メールアドレス (*) (4)電話番号 (*) (5)ご紹介者様がいらしたら、お名前を是非教えてください (6)メッセージ(現在の状態など、伝えておきたい事柄) (7)正面からの全身写真(必須)「最新の写真」(JPG画像 6MB迄) (8)背面からの全身写真(必須)「最新の写真」(JPG画像 6MB迄) <添付写真 撮影イメージ> 予約情報の送信ボタンは最後にあります。 <支払い方法> * 銀行振り込みのみ (お申込みを頂いた方に、お振り込み先情報をご案内いたします) メールアドレスを間違ってしまうと、 自動返信メール(ご予約内容確認のお知らせです)が残念ながら届きません。 メールが何も来ていない場合、大変お手数ですが、再度 予約情報を送信ください。