２３時の祝福　予約フォーム

2019/1/30 予約フォーム

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（３）電話番号（必須）

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（５）ご紹介者様がいらしたら、お名前を是非教えてください

　

（６）大まかな所在地（必須）（都道府県/ 可能なら市区町村迄）

（７）正面からの全身写真（必須）「最新の写真」（JPG画像 6MB迄）

（８）背面からの全身写真（必須）「最新の写真」（JPG画像 6MB迄）

　

　　　　　　　＜添付写真 撮影イメージ＞
フレーム

（９）メッセージ（現在の状態など、伝えておきたい事柄）

（10）開始希望日(＊)

　

＊　希望日は 振り込み予定日以降の日程をお選びください。
　

（11）銀行振込 入金予定日 (振込先情報はお申し込み後にご案内致します)
　

諸条件

＜スケジュール＞
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＜支払い方法＞
＊ 事前の銀行振り込みが必要です。
＜確認方法＞
＊　送信と同時に、送信情報の複製を入力いただいたメールアドレスへお届けしますので、ご確認ください。　複製の情報が届いていない場合、メールアドレスの入力が間違っている可能性があります、その場合にはお手数ですが再送してください。
　

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